Приложение
к Положению об особенностях участия субъектов малого и среднего предпринимательства в закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц, годовом объеме таких закупок и порядке расчета указанного объема
(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.10.2015 № 1169)
ФОРМА
декларации о соответствии участника закупки критериям отнесения
к субъектам малого и среднего предпринимательства
Подтверждаем, что  
(указывается наименование участника закупки)
в соответствии со статьей 4 Федерального закона «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» удовлетворяет критериям отнесения организации к субъектам  
(указывается субъект малого или среднего предпринимательства
в зависимости от критериев отнесения)
предпринимательства, и сообщаем следующую информацию:
1. Адрес местонахождения (юридический адрес):  

	.

2. ИНН/КПП:  	.
(№, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
3. ОГРН:  	.

4. Сведения о наличии (об отсутствии) сведений в реестре субъектов малого и среднего предпринимательства субъекта Российской Федерации (в случае ведения такого реестра органом государственной власти субъекта Российской Федерации)  

	.
(наименование уполномоченного органа, дата внесения в реестр и номер в реестре)
5. Сведения о соответствии критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, а также сведения о производимых товарах, работах, услугах и видах деятельности 1:
№ п/п	Наименование сведений 2	Малые предприятия	Средние предприятия	Показатель	
1 3	2	3	4	5	
1	Суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц не должна превышать двадцать пять процентов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов акционерных инвестиционных фондов, состав имущества закрытых паевых инвестиционных фондов, состав общего имущества инвестиционных товариществ), процентов	не более 25		
2	Суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) иностранных юридических лиц, процентов	не более 49		
3	Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, процентов	не более 49		
4	Средняя численность работников за предшествующий календарный год (определяется с учетом всех работников, в том числе работающих по договорам гражданско-правового характера или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений указанных микропредприятия, малого предприятия или среднего предприятия) за последние 3 года, человек	до 100 включительно	от 101 до 250 включительно	указывается количество человек
(за каждый год)	
		до 15 – микропредприятие			
5	Выручка от реализации товаров, работ, услуг без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за последние 3 года, млн. рублей	800	2000	указывается в млн. рублей
(за каждый год)	
		120 в год – микропредприятие			
6	Сведения о видах деятельности юридического лица согласно учредительным документам или о видах деятельности физического лица, внесенного в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей и осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2		
7	Сведения о производимых субъектами малого и среднего предпринимательства товарах, работах, услугах с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2		
8	Сведения об участии в утвержденных программах партнерства отдельных заказчиков с субъектами малого и среднего предпринимательства	да (нет)
(в случае участия  наименование заказчика, реализующего программу партнерства)	
9	Наличие сведений о субъекте малого и среднего предпринимательства в реестре участников программ партнерства	да (нет)
(при наличии  наименование заказчика  держателя реестра участников программ партнерства)	
10	Наличие опыта исполнения государственных, муниципальных контрактов, гражданско-правовых договоров бюджетных учреждений либо договоров, заключенных с юридическими лицами, подпадающими под действие Федерального закона “О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц”	да (нет)
(при наличии  количество исполненных контрактов и общая сумма)	
11	Сведения о наличии опыта производства и поставки продукции, включенной в реестр инновационной продукции	да (нет)	
12	Сведения о наличии у субъекта малого и среднего предпринимательства статуса лица, участвующего в реализации проекта создания и обеспечения функционирования территориально обособленного комплекса (инновационного центра “Сколково”)		
13	Сведения о том, что руководитель, члены коллегиального исполнительного органа, главный бухгалтер субъекта малого и среднего предпринимательства не имеют судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также о том, что в отношении указанных физических лиц не применялось наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, связанной с деятельностью субъекта малого и среднего предпринимательства, и административное наказание в виде дисквалификации	да (нет)	
14	Информация о наличии сведений о субъекте малого и среднего предпринимательства в реестрах недобросовестных поставщиков, предусмотренных Федеральным законом “О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц” и Федеральным законом “О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд”	да (нет)	

(подпись)
М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) подписавшего, должность)